放射線療法の保険適応拡大はがん治療に何をもたらすか

栃木県における放射線療法の現状

• 山本

  私は今年の4月に宇都宮セントラルクリニック（以下、当院）に着任し、白井先生も時を同じくして自治医科大学附属病院放射線科に着任されましたが、治療の状況はいかがでしょうか？

• 白井

  自治医科大学附属病院放射線科（以下、当科）では年間1,000症例ほどの治療を実施しており、忙しくさせていただいております。

• 山本

  1,000症例ですか、それは多いですね。当院は放射線治療を開設してから累計で650例ほどの治療実績となりました。

  白井先生は群馬県と埼玉県で臨床に携わられたのち、栃木県に着任されていますが、放射線療法の医療環境に関し、この3県で違いはございますか。

• 白井

  放射線療法の分野では群馬県の診療体制や医療資源が他2県と比較して充実していたという印象を持っています。例えば、群馬県の放射線治療専門医は人口約194万人に対し約30名ですが、埼玉県は人口約734万人に対して約45名、栃木県は人口約194万人に対して約15名と十分とはいえない状態です。また、群馬県前橋市にある重粒子線医学センターのような粒子線治療施設が、栃木県と埼玉県には未整備です1）。

• 山本

  県内の専門医、専門施設が限られている中、放射線療法を必要とされるがん患者さんの数は多いという印象を持っていますが、いかがでしょうか？

• 白井

  栃木県放射線科医会でも、そういった状況下でいかに患者さんのニーズに対応していくかについて議論が進んでいて、当科がハブとなり県内の様々な施設と連携してセンター化することが必要なのではないかと考えています。例えば、サイバーナイフの適応症例は当科から貴院に紹介させていただき、緩和照射の適応となりうる患者さんは近隣の緩和医療の経験が豊富な施設でご担当いただく、といった連携を県内の先生方と相談して構築していければと思います。

• 山本

  放射線療法の様々な有用性について、がん治療に携わる他科に周知していくことも課題のつと考えられます。例えば、放射線療法が有痛性骨転移の除痛に有効であることは浸透しつつあるように感じていますが、腫瘍からの出血に対する止血効果などはあまり知られていないのではないでしょうか。

• 白井

  ご指摘の通りです。しかし当科でも止血目的での症例が徐々に増えてきています。放射線照射による止血効果についてはまだまだ、放射線治療医からの周知の努力が必要と感じています。

• 山本

  一度ご依頼いただき、放射線による止血効果を実感されれば、その有用性を認知していただけることが多いですよね。

• 白井

  はい。リピーターになられる先生方は多いですね。

診療報酬改定に伴う患者さんの診療ニーズの変化

• 山本

  2020年の診療報酬改定で転移性骨腫瘍および5個以内のオリゴ転移に対する定位放射線治療(SRT)が新たに保険適用となりました。日常診療の中で、患者さんの診療ニーズに変化は感じられますか。

• 白井

  今回の改定により、患者さんの希望に沿った治療を提供しやすくなったと感じています。転移があってもピンポイントで照射すれば副作用は少なくて済むという技術が整ってきましたし、サイナイフはその最たるものです。患者さんのニーズに合わせて治療を行う、骨転移があってもきちんと照射することによって予後が伸びるかもしれない、これは患者さんにとって非常にうれしいことですよね。そういうエビデンスが徐々にそろってきました。

  そういった技術に対して保険適用が追いついてきたわけで、患者さんのニーズに合わせて放射線治療が提供できる体制が整いました。これまでは患者さんのニーズがあっても、断らざるを得ないこともありましたが、今後はその技術もあるし保険での診療が可能になったわけです。そういう意味では、より放射線治療医は頑張る必要がありますし、患者さんのニーズに応えてあげたいという思いですね。

• 山本

  転移があったら、もう根治は厳しい、緩和治療に移行するという流れですが、しっかり治療してあげることで息者さんのメリットになるっていうデータが最近は様々な臨床試験でも出始めているので、放射線療法のメリットがある患者さんについてはしっかり治療してあげるっていう流れに今後なっていくんじゃないかと考えています。

がん治療の発展に伴う、
より積極的な放射線療法の可能性

• 山本

  近年では放射線療法だけでなく、免疫チェックポイント阻害剤などによる薬物治療も目覚ましく進歩しています。当院においては、転移ありと診断された患者さんでも、昔と比較し長期に生存される症例が増えている印象です。それに伴い、当院では再照射を依頼される機会が増えているのですが、貴院でも同様の傾向は見られますか。

• 白井

  仰る通りで、再照射を依頼される症例は増えています。トモセラピー、サイバーナイフの登場により、従来は緩和照射が精一杯だった転移性腫瘍に対し、制御目的での照射が可能になったためと思います。

• 山本

  この症例は肺がんの胸椎転移に対し3Gy10回貴院で照射され、1年後に転移巣の再増大を認めたため再照射をご依頼いただいた患者さんです。通常の治療装置では脊髄の耐容線贔の観点から十分な線量を照射することは困難ですが、サイバーナイフを用いると脊髄を避けて病変に高線量を照射できるため再度3Gy10回で治療できました。本例では脊髄の最大線量は15Gyまで落として照射しています（図1）。

• 

• 白井

  オリゴ転移であればサイバーナイフを用いることで、治療期間の短縮が期待できますね。

• 山本

  前立腺がん骨転移症例に対する照射の依頼は入りますか。

• 白井

  時々人りますが、初発の骨転移巣に対してではなく、ホルモン療法などが有効で骨転移がCRに近い症例に対する局所照射依頼です。このような症例では、緩和的な線量ではなく、根治を目指した線量を照射するようにしています。

• 山本

  今年ホルモン感受性前立腺がんにおける3個までのオリゴ骨転移症例を対象としたPhase3ランダム化比較試験で、骨転移に対し積極的にSRTを実施することで無増悪生存期間が有意に延長することが示されました2)。2020年の改定によるSRTの適応拡大で、オリゴ転移·骨転移に対しても積極的に照射を行えるようになったことは、患者さんにとってのメリットは大きいと思います。

• 白井

  照射技術が向上したことで、病変にしっかり照射しながらも副作用の低減が期待できるので、このような症例に対する放射線療法を積極的に施行していきたいと思います。現時点では、当科ではサイバーナイフによるSRTを実施していませんので、オリゴ転移や骨転移、転移性脳腫瘍といった症例は貴院に紹介させていただき、将来的には当科でもSRTを整備していきますのでよろしくお願いします。

• 山本

  よろしくお願いします。

他科連携強化のなかで
重要度を増す放射線療法の役割

• 山本

  がん治療が進歩したことで、従米、緩和治療へのシフトを余儀なくされていた転移を有する患者さんであっても、積極的に治療することの有用性を示す臨床試験の結果が次々に報告されています2,3)。今後は転移症例に対しても放射線療法を選択する機会が増えてくるかと思われますが、がん治療全体の中で、放射線療法の役割はどのように変わってくるでしょうか。

• 白井

  まずは他科との連携がより重要になるものと考えています。例えば、近年PACIFICtrialで示された通りdurvalumab（イミフィンジ®）の登場により、ステージⅢの非小細胞肺がんの根治がより期待できるようになり、放射線療法に興味を持たれる内科の先生方が増えています。自治医大の整形外科の先生方は、骨転移があっても良好な予後が見込める患者さんであれば積極的に除圧術などの手術介人をされる方が増えており、その中で放射線療法のより有意義な活用法を今後、模索していくつもりです。

  また、治療期間の短期化についても検討を進める必要があると感じています。そういう意味でやはり定位照射は非常にメリットがあるというか、できるだけ治療期間が短くて患者さんの負担が少ない治療が主流になってくるのでしょうね。同じ効果であれば短期間のほうがいいですよね。

• 山本

  米国放射線腫瘍学会(ASTRO)のガイドラインでも特に新型コロナウィルスの流行等で治療期間を短くするよう努力すべきという流れになっていますしね。
  有意義なお話をお聞かせいただきありがとうございました。
  今後とも貴院の知見を共有させていただき、連携を深め、互いに情報発信する機会を増やしていけたら良いと思っております。

• 白井

  こちらこそありがとうこてぐいました。総合病院の役割として、そういったサポートをさせていただきたいです。今後ともよろしくお願いします。

【参考】
1）公益財団法人　医用原子力技術研究振興財団.　https://www.antm.or.jp/index.html
2） Phillips R. et al., JAMA Oncol. 2020 Mar 26; 6(5): 650-659.
3） Palma DA, et al., Lancet 2019; 393(10185): 2051-2058.